Quels sont les Symptômes du Cancer de l'Utérus ?

Le cancer de l’utérus, et plus spécifiquement du col de l'utérus, évolue souvent de manière silencieuse au début, pendant plusieurs années. Cette phase correspond souvent à l'évolution lente de lésions précancéreuses, appelées dysplasies ou néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN). C'est pourquoi l'absence de symptômes ne doit jamais être un prétexte pour négliger le dépistage. Toutefois, lorsque la maladie devient invasive, certains signes doivent vous alerter et conduire à une consultation médicale rapide :

• Saignements vaginaux anormaux : C'est le symptôme le plus fréquent. Il peut s'agir de saignements en dehors des règles (métrorragies), de saignements après un rapport sexuel (métrorragies de contact), ou de saignements après la ménopause, qui sont toujours anormaux et nécessitent un avis médical.
• Pertes vaginales inhabituelles (leucorrhées) : Des pertes vaginales plus abondantes, persistantes, parfois malodorantes ou teintées de sang, peuvent être un signe d'alerte.
• Douleurs pelviennes ou lombaires : Des douleurs persistantes dans le bas-ventre, le bassin ou le bas du dos, non liées au cycle menstruel, peuvent apparaître à un stade plus avancé.
• Douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunie) : Une douleur lors des pénétrations peut être liée à une lésion au niveau du col.
• Difficulté à uriner ou à aller à la selle : Dans les stades avancés, la tumeur peut comprimer les organes voisins (vessie, rectum), entraînant des douleurs à la miction, une constipation ou la présence de sang dans les urines ou les selles.
• Fatigue inhabituelle et perte de poids inexpliquée : Ces symptômes généraux sont communs à de nombreux cancers à un stade avancé et résultent de l'impact de la maladie sur l'organisme.

Causes et Facteurs de Risque

Comprendre l'origine du cancer du col de l'utérus est essentiel pour la prévention. Contrairement à d'autres cancers, sa cause principale est clairement identifiée.

Le Papillomavirus Humain (HPV) : la cause nécessaire

Le cancer du col utérin est un cancer invasif qui se développe, dans une immense majorité des cas, après une infection persistante par un papillomavirus humain (HPV) oncogène, un virus sexuellement transmissible. Il ne se développe que très lentement, souvent sur 10 à 15 ans, après l'infection initiale.

Le virus a un tropisme pour les épithéliums malpighiens et se fixe au niveau de la zone de jonction (ou zone de transformation) entre l'épithélium malpighien (pavimenteux) et l'épithélium glandulaire du col de l'utérus. C'est à partir de cette zone que la majorité des cancers se développent.

"Parmi les plus de 200 types d'HPV connus, seuls une douzaine ont un potentiel oncogène confirmé. Les types 16 et 18 sont responsables d'environ 70% des cancers du col de l'utérus dans le monde. Les autres types à haut risque incluent le 31, 33, 35, 45, 52 et 58." Référence OMS

Les autres facteurs de risque

Si l'HPV est la cause nécessaire, d'autres facteurs peuvent favoriser la persistance de l'infection et la progression vers le cancer :

• Le tabagisme : Il double le risque. Les substances chimiques du tabac affaiblissent le système immunitaire local au niveau du col et favorisent l'intégration de l'ADN viral dans les cellules.
• Un système immunitaire affaibli : Les personnes vivant avec le VIH, sous traitement immunosuppresseur (après une greffe) ou avec une maladie auto-immune ont un risque beaucoup plus élevé de développer un cancer du col, car leur organisme lutte moins efficacement contre le virus.
• Des antécédents familiaux : Avoir une mère ou une sœur ayant eu un cancer du col peut indiquer une susceptibilité génétique ou des facteurs environnementaux partagés.
• La prise prolongée de contraceptifs oraux : Une utilisation supérieure à 5 ans peut légèrement augmenter le risque. Cet effet diminue après l'arrêt de la pilule.
• Les premières relations sexuelles précoces et de multiples partenaires : Ces facteurs augmentent le risque d'exposition au virus HPV.
• Le nombre d'enfants (multiparité) : Avoir eu plusieurs enfants est associé à un risque accru, possiblement en raison des changements hormonaux et des micro-traumatismes du col.

Dépistage et Diagnostic du Cancer de l'Utérus

Le cancer du col de l’utérus est le seul cancer pour lequel il existe un examen de dépistage organisé en France. Ce dépistage vise à détecter des lésions précancéreuses (dysplasie, carcinome in situ) bien avant qu'elles n'évoluent en cancer invasif, permettant une intervention simple et une guérison dans près de 100% des cas.

Comment Détecter un Cancer de l’Utérus ? Le Dépistage de Routine

Le programme national de dépistage organisé invite toutes les femmes de 25 à 65 ans à réaliser un examen régulier, même en l'absence de symptômes.

• De 25 à 29 ans : Deux frottis cervico-utérins à un an d'intervalle, puis tous les 3 ans si les résultats sont normaux.
• De 30 à 65 ans : Un test HPV (recherche des virus à haut risque) tous les 5 ans. Si le test HPV est positif, un frottis de triage est réalisé pour voir si l'infection a causé des lésions cellulaires.

Le frottis cervico-utérin consiste à prélever délicatement des cellules à la surface du col pour les analyser au microscope. Il permet de détecter des anomalies cellulaires (dysplasies).

Le test HPV identifie la présence d’un HPV à haut risque dans les cellules du col. Il est plus sensible que le frottis pour détecter un risque futur.

Examens Complémentaires en cas d’Anomalie : Le Diagnostic

Si le frottis ou le test HPV est anormal, une exploration plus poussée est nécessaire pour poser un diagnostic précis.

• Colposcopie : Examen clé. Le gynécologue examine le col avec un microscope (colposcope) après application de colorants (acide acétique, solution iodée) pour visualiser d'éventuelles lésions anormales.
• Biopsie : Si une zone suspecte est vue à la colposcopie, un ou plusieurs tout petits fragments de tissu sont prélevés pour analyse anatomopathologique. C'est la biopsie qui confirme ou infirme le diagnostic de lésion précancéreuse ou de cancer.
• Curetage endocervical : Parfois associé pour échantillonner le canal du col.
• Conisation : Acte thérapeutique et diagnostique. On retire une partie du col en forme de cône. L'analyse de ce fragment permet de connaître l'étendue exacte de la lésion et, si celle-ci est complètement enlevée, peut constituer le traitement définitif d'une lésion précancéreuse ou d'un cancer très précoce.

Le Bilan d'Extension

Une fois le cancer invasif confirmé par biopsie, des examens d'imagerie sont nécessaires pour évaluer son extension (stade) :

• IRM pelvienne : C'est l'examen de référence pour évaluer la taille de la tumeur, son extension locale dans le col, l'utérus, le vagin et les tissus avoisinants.
• Scanner (TDM) thoraco-abdomino-pelvien : Recherche d'éventuelles métastases à distance (ganglions, poumons, foie).
• TEP-scan : Parfois utilisé pour détecter de petites métastases ou évaluer la réponse au traitement.

Les Stades du Cancer de l’Utérus

La classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) est utilisée pour définir le stade du cancer du col. Ce stade, déterminé par l'examen clinique et les examens d'imagerie, guide directement le choix du traitement et donne une indication pronostique. Le stade ne change pas, même si la maladie évolue.

*Source : Institut National du Cancer (INCa) - Données SEER. Ces taux sont des moyennes et varient selon l'âge, l'état général et la réponse au traitement.

Tableau comparatif : Lésions précancéreuses vs Cancer invasif

Quels sont les Traitements Possibles ?

Le traitement est décidé de manière multidisciplinaire (réunion de concertation pluridisciplinaire - RCP) en fonction du stade de la maladie, du type histologique de la tumeur, de l'âge de la patiente et de son désir de grossesse future.

1. Pour les lésions précancéreuses et cancers très précoces (Stade IA1)

• Conisation : Permet de retirer la lésion en conservant l'utérus. La fertilité est généralement préservée, mais un suivi rapproché est nécessaire.
• Exérèse locale : Par laser, électrocoagulation ou cryothérapie, pour les lésions de bas grade.

2. Pour les cancers localisés (Stades IA2 à IB2, certains IIA)

• Chirurgie radicale :
  • Hystérectomie radicale : Ablation de l'utérus, du col, d'une partie du vagin et des ligaments qui les soutiennent. Les ovaires peuvent être conservés chez les femmes jeunes si ils sont sains.
  • Lymphadénectomie pelvienne : Ablation des ganglions lymphatiques du pelvis pour analyse. Souvent associée à l'hystérectomie.
  • Trachélectomie radicale : Alternative pour les femmes jeunes souhaitant préserver leur fertilité. On retire le col et la partie supérieure du vagin, mais on conserve le corps de l'utérus. Une cerclage est posé pour maintenir les grossesses futures.
• Radiothérapie : Peut être proposée seule ou en complément de la chirurgie si des facteurs de risque de récidive sont présents (taille tumorale, envahissement ganglionnaire...).

3. Pour les cancers localement avancés (Stades IB3 à IVA)

• Radiochimiothérapie concomitante : C'est le traitement standard. Une chimiothérapie (généralement à base de cisplatine) est administrée pendant la radiothérapie pour la rendre plus efficace. La radiothérapie combine une irradiation externe et une curiethérapie (source radioactive placée directement au contact de la tumeur).

4. Pour les cancers métastatiques (Stade IVB) ou en rechute

• Chimiothérapie palliative : Utilisée pour contrôler la maladie, ralentir sa progression et améliorer la qualité de vie.
• Immunothérapie : Une révolution thérapeutique. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (comme le pembrolizumab) sont désormais indiqués seuls ou en combinaison avec la chimiothérapie pour les cancers avancés ou récidivants exprimant le PD-L1. Ils aident le système immunitaire à reconnaître et détruire les cellules cancéreuses.
• Thérapies ciblées : Plus rares, comme le bevacizumab (anti-angiogénique), qui peut être associé à la chimiothérapie.
• Soins de support : Gestion de la douleur, nutrition, soutien psychologique, kinésithérapie... sont essentiels à toutes les étapes.

Prévention du Cancer de l’Utérus

La prévention du cancer du col repose sur deux piliers complémentaires et extrêmement efficaces : la vaccination et le dépistage.

1. La Vaccination contre le HPV

La vaccination est une prévention primaire. Elle protège contre l'infection par les types de HPV les plus oncogènes. En France, elle est recommandée pour :

• Tous les adolescents, filles et garçons, de 11 à 14 ans (schéma à 2 doses).
• En rattrapage jusqu'à 19 ans (schéma à 2 doses).
• Jusqu'à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

Les vaccins actuels (Gardasil 9®) protègent contre 9 types de HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), couvrant environ 90% des cancers du col. La vaccination ne remplace pas le dépistage, car elle ne protège pas contre tous les types de HPV oncogènes.

2. Le Dépistage Régulier

C'est la prévention secondaire. Il permet d'intervenir au stade de lésion précancéreuse, évitant ainsi l'apparition du cancer. En 2018, en France, 1 177 femmes sont mortes du cancer du col. Pourtant, une participation massive au dépistage organisé pourrait faire de ce cancer une maladie rare.

3. Les Mesures Comportementales

• Utilisation du préservatif : Bien qu'il ne protège pas à 100% contre le HPV (le virus peut être présent sur des zones non couvertes), il réduit le risque de transmission.
• Arrêt du tabac : Un levier majeur pour réduire son risque personnel.
• Information et éducation à la santé sexuelle : Connaître les modes de transmission et l'importance du dépistage.

Questions Fréquentes (FAQ) sur le Cancer de l'Utérus